Наши клиники:
Измайлово
Измайлово
9:00 – 21:00
ул.Ткацкая, д.48А
Партизанская
Партизанская
9:00 – 21:00
ул.Ткацкая, д.48А

Заполнить документы онлайн

Если вы хотите заполнить документы заранее, пожалуйста, введите данные в форму. Документы будут полностью готовы к вашему приезду в клинику.

Выберите клинику:
Ваши данные
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Электронная почта
Номер телефона
Паспортные данные
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации
Город
Улица
Дом
Корпус / Строение
Квартира
Адрес фактического проживания
Совпадает с адресом регистрации?
Анкета состояния здоровья
Есть ли у Вас сердечно-сосудистые заболевания?
Есть ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас нарушения свертывания крови?
Есть ли у Вас инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)?
Другие проблемы, о которых мы должны знать
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?
Для женщин
Беременны ли Вы?
Кормите ли Вы грудью в настоящее время?
Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции
Другое
Кого мы можем благодарить за рекомендацию
нашей клиники?
Имя
Номер телефона
Нажимая кнопку, Вы соглашаетесь
с политикой конфиденциальности